FORMULARZ OFERTY
Na: Przebudowę ul. Rzecznej w Dębicy.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	BZP.271.21.2015.MK	

1. ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
2. WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

3. 	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI: 

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4. 	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji, 
3)	cena mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia wynosi netto (bez VAT)..............................................................................................[PLN] 
     			słownie: ................................................................................. [PLN]
     plus należny podatek VAT w wysokości …........% 
     tj.  .......................................................................................... [PLN]
     			(słownie: ……………………………………………………….… [PLN]
     Cena brutto z VAT …………. ………………………………………….… [PLN]
    			 (słownie: ……………………………………………................. [PLN]

4)	zobowiązuję się do udzielenia ……… miesięcy gwarancji i rękojmi. 
5)	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
6)	zobowiązuję się realizować zadanie w terminie: 30.09.2015r.
7)	akceptuję warunki płatności tj. 30 dniowy termin płatności od daty dostarczenia faktury
8)	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ,
9)	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
10)	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]
11)	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,
12)	Stosownie do art. 24 ust. 2 pkt.5) UPzp oświadczam(y), że należymy / nie należymy do grupy kapitałowej.
 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
L.p.	Nazwa	Adres	

       
 POUCZENIE
 Stosownie do art. 4  pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie  konkurencji  i  konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich  przedsiębiorców, którzy   są   kontrolowani   w   sposób   bezpośredni   lub   pośredni  przez  jednego  przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.  

13)	na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
a)					
b)					

14)	 Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach
15)	Oferta została zabezpieczona wadium w postaci …………………………………, w wysokości ……………………
16)	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]: 

l.p.	Nazwa części zamówienia 	
a)			
b)			

5.	Podpis(y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	
1)							
2)							
3)							

Załącznik nr 2 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.21.2015.MK	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.):

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n. 
Przebudowa ul. Rzecznej w Dębicy.
1.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub  czynności  objętych  niniejszym  zamówieniem,  jeżeli  ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	 posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	 dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 
4.	 znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 3 – Wykaz wykonanych robót. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.21.2015.MK	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

wykonałem(wykonaliśmy) następujące roboty:
L.p.

	Nazwa roboty
	Wartość
Kontraktu w [PLN]*	Przedmiot roboty  
wraz z krótkim jej opisem 	Data wykonania	Miejsce wykonania robót budowlanych	Nazwa Wykonawcy	Uwagi	
				początek (data)	zakończenie (data)				
1.									
2.									
3.									

* wartość kontraktu oznacza wartość wg umowy, dla których wykonywana była roboty lub usługi. W przypadku, gdy wartości umowne tych kontraktów są wyrażone w walucie innej niż PLN, wartość tych kontraktów należy podać w tej walucie. Zamawiający w celu sprawdzenia spełnienia warunków przez Wykonawcę dokona ich przeliczenia na PLN według kursu NBP obowiązującego w dniu wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia. 

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokument potwierdzający, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Brak dokumentu lub dokument niepotwierdzający , że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone, skutkuje nie uznaniem przez Zamawiającego wykonania tej roboty.

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 4 – Wykaz osób, które będą wykonywać niniejsze zamówienie.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.21.2015.MK	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

dysponuję lub będę dysponował niżej wymienionymi osobami, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, 
l.p.	Zakres	Osoba przewidziana do wykonania zamówienia	
		Imię i nazwisko	Uprawnienia	Podstawa do dysponowania osobą przez Wykonawcę	
1)		Kierownik budowy w specjalności drogowej				
Zamawiający dopuszcza możliwość spełniania powyższych warunków przez mniejszą lub większą niż 3 liczbę osób. W takim przypadku dopuszcza się możliwość modyfikacji niniejszego wykazu.

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 5 – Oświadczenie, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.21.2015.MK	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
Przebudowa ul. Rzecznej w Dębicy.

oświadczam, że w wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć:

- co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności drogowej,

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 6 – Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.21.2015.MK	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w związku z  art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.)

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data	

					

					

Załącznik nr 7 – Kosztorys ofertowy
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.21.2015.MK	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

KOSZTORYS OFERTOWY
PRZEBUDOWA UL. RZECZNEJ W DĘBICY 
Lp.	Podstawa wyceny - Opis robót	Jednostka	Ilość	Cena jednostkowa	Wartość	
1	2	3	4	5	6	
1	ROBOTY PRZYGOTOWAWCZE I ROZBIÓRKOWE	
1.1	KNNR 6/805/6	m2	212,00	 	 	
	Rozebranie chodników z płyt betonowych 50 x 50 x 7 cm na podsypce piaskowej, spoiny wypełnione piaskiem. Materiał z rozbiórki stanowi własność Wykonawcy. Wykonawca pomniejszy cenę tej pozycji o wartość pozyskanego materiału. Transport materiału w gestii Wykonawcy - (34,13 Mg)					
1.2	KNNR 6/803/8	m2	166,00	 	 	
	Rozebranie chodników z kostki brukowej na podsypce cementowo - piaskowej, ręcznie - analogia. Materiał 
z rozbiórki stanowi własność Zamawiającego.					
1.3	KNNR 6/806/2	mb	292,00	 	 	
	Rozebranie krawężników betonowych 15 x 30 cm na podsypce cementowo - piaskowej. Materiał z rozbiórki stanowi własność Wykonawcy. Wykonawca pomniejszy cenę tej pozycji o wartość pozyskanego materiału. Transport materiału w gestii Wykonawcy - (28,88 Mg)					
1.4	KNR 231/812/3	m3	17,52	 	 	
	Rozebranie ławy betonowej pod krawężniki. Materiał 
z rozbiórki stanowi własność Wykonawcy. Wykonawca pomniejszy cenę tej pozycji o wartość pozyskanego materiału. Transport materiału w gestii Wykonawcy - 
(40,30 Mg)					
1.5	KNNR 6/806/8	mb	150,00	 	 	
	Rozebranie obrzeży betonowych 8 x 30 cm na podsypce piaskowej. Materiał z rozbiórki stanowi własność Wykonawcy. Wykonawca pomniejszy cenę tej pozycji 
o wartość pozyskanego materiału. Transport materiału 
w gestii Wykonawcy - (8,28 Mg)					
1.6	CJ 11/2006/3	m2	726,00	 	 	
	Mechaniczne frezowanie nawierzchni asfaltowej na zimno 
z odwiezieniem ścinki na plac składowania na odległość do 1 km, głębokość frezowania 3 cm, Materiał z rozbiórki stanowi własność Zamawiającego - (54,45 Mg)					
1.7	KNR 225/408/6	m2	90,00	 	 	
	Rozebranie nawierzchni z płyt drogowych żelbetowych, pełnych, o powierzchni ponad 3,0 m2 - pod studzienki wodościekowe i przykanaliki, Płyty drogowe stanowią własność Zamawiającego. Zamawiający wskaże miejsce składowania.					
1.8	KNR 231/1507/6	t	37,80	 	 	
	Transport wewnętrzny materiałów sztukowych na odległość 0,5 km z załadunkiem i wyładunkiem mechanicznym, ładunek 1 000 - 2 000 kg, transport samochodem 5 - 10 t					
1.9	KNR 231/1508/2	t	37,80	 	 	
	Nakłady uzupełniające za transport materiałów sztukowych na dalsze 0,5 km ponad 0,5 km ponad 0,5 km, samochodem 5 - 10 t

1.10	KNNR 6/801/2 [krotność: 2,00]	m2	148,00	 	 	
	Rozebranie podbudowy z kruszywa, grubość warstwy 
30 cm, mechanicznie - pod krawężniki, studzienki ściekowe, przykanaliki. Materiał z rozbiórki stanowi własność Wykonawcy. Wykonawca pomniejszy cenę tej pozycji o wartość pozyskanego materiału. Transport materiału w gestii Wykonawcy - (84,33 Mg)					
1.11	KALKULACJA INDYWIDUALNA	szt.	2,00	 	 	
	Demontaż studzienek wodościekowych z rur betonowych 
Fi 500 mm (bez robót ziemnych) wraz z zaślepieniem przykanalika. Materiał z rozbiórki stanowi własność Wykonawcy. Wykonawca pomniejszy cenę tej pozycji 
o wartość pozyskanego materiału. Transport materiału 
w gestii Wykonawcy					
RAZEM ELEMENT 1:	 	
2	ROBOTY ZIEMNE	
2.1	KNNR 1/111/1	km	0,27	 	 	
	Roboty pomiarowe przy liniowych robotach ziemnych, trasa dróg w terenie równinnym					
2.2	KNNR 1/202/6	m3	202,00	 	 	
	Roboty ziemne wykonywane koparkami podsiębiernymi, 
z transportem urobku samochodami samowyładowczymi na odległość do 1 km, koparka 0,40 m3, kategoria gruntu III - 
w tym uwzględnić 10 % robót ziemnych wykonywanych ręcznie w obrębie sieci i urządzeń podziemnych					
2.3	KNNR 1/208/2 (1) [krotność: 4,00]	m3	202,00	 	 	
	Nakłady uzupełniające za każdy dalszy rozpoczęty 1 km odległości transportu ponad 1 km samochodami samowyładowczymi, drogi o nawierzchni utwardzonej, kategoria gruntu III, samochód do 5 t - za dalsze 4 km odwozu					
2.4	KNNR 1/502/1	m2	398,00	 	 	
	Mechaniczne plantowanie powierzchni gruntu rodzimego równiarką, kategoria gruntu III 					
2.5	KNNR 1/526/1	m3	39,80	 	 	
	Rozścielenie ziemi urodzajnej (humusu) spycharką, teren płaski - wraz z zakupem i dowozem humusu, grubość warstwy humusu 10 cm 					
RAZEM ELEMENT 2:	 	
3	ODWODNIENIE KORPUSU DROGOWEGO	
3.1	KNNR 1/202/6	m3	116,00	 	 	
	Roboty ziemne wykonywane koparkami podsiębiernymi, 
z transportem urobku samochodami samowyładowczymi na odległość do 1 km, koparka 0,40 m3, kategoria gruntu III - w tym uwzględnić 10 % robót ziemnych wykonywanych ręcznie w obrębie sieci i urządzeń podziemnych					
3.2	KNNR 1/208/2 (1) [krotność: 4,00]	m3	116,00	 	 	
	Nakłady uzupełniające za każdy dalszy rozpoczęty 1 km odległości transportu ponad 1 km samochodami samowyładowczymi, drogi o nawierzchni utwardzonej, kategoria gruntu II, samochód do 5 t - za dalsze 4 km odwozu					
3.3	KNNR 4/1411/2	m3	1,06	 	 	
	Podłoża pod kanały i obiekty z materiałów sypkich, grubość warstwy 15 cm - pod studzienki ściekowe					
3.4	KNNR 4/1411/1	m3	6,22	 	 	
	Podłoża pod kanały i obiekty z materiałów sypkich, grubość warstwy 10 cm - pod przykanaliki					
3.5	KNNR 4/1411/2 [krotność: 2,00]	m3	18,65	 	 	
	Podłoża pod przykanaliki z materiałów sypkich, grubość warstwy 30 cm - zasypka					
3.6	KNNR 4/1308/2	mb	45,50	 	 	
	Przykanaliki z rur typu PVC łączone na wcisk, Fi 160 mm					
3.7	KNNR 4/1308/3	mb	32,20	 	 	
	Przykanaliki z rur typu PVC łączone na wcisk, Fi 200 mm					
3.8	KNNR 4/1424/2	szt.	9,00	 	 	
	Studzienki ściekowe uliczne Fi 500 mm, z osadnikiem bez syfonu					
3.9	KNNR 1/214/4 (1)	m3	76,00	 	 	
	Zasypywanie wykopów jw. warstwami pospółką 
z zagęszczeniem ubijakami, grubość warstwy w stanie luźnym 25 cm, kategoria gruntu II					
3.10	KNR 231/1406/2	szt.	1,00	 	 	
	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, kratki ściekowe uliczne					
3.11	KNR 231/1406/3	szt.	10,00	 	 	
	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, włazy kanałowe					
3.12	KNR 231/1406/4	szt.	12,00	 	 	
	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, zawory wodociągowe i gazowe					
3,13	KNR 231/1406/5	szt.	6,00	 	 	
	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, studzienki telefoniczne					
RAZEM ELEMENT 3:	 	
4	PODBUDOWA	
4.1	KNNR 6/103/3 (1)	m2	984,00	 	 	
	Profilowanie i zagęszczanie podłoża pod warstwy konstrukcyjne nawierzchni jezdni, wykonywane mechanicznie, kategoria gruntu II - IV - analogia: wyrównanie istniejącej podbudowy tłuczniowej					
4.2	KNNR 6/111/2 (1)	m2	167,00	 	 	
	Podbudowa pomocnicza z mieszanki żwirowo - piaskowej stabilizowanej cementem o Rm = 2,5 MPa, grubość warstwy po zagęszczeniu 15 cm					
4.3	KNNR 6/109/3	m2	90,00	 	 	
	Podbudowa zasadnicza z chudego betonu B -
7,5, pielęgnacja piaskiem i wodą, grubość warstwy po zagęszczeniu 20 cm					
4.4	KNNR 6/113/2	m2	77,00	 	 	
	Podbudowa zasadnicza z kruszywa łamanego, kamiennego 0/63 mm, grubość warstwy po zagęszczeniu 20 cm 					
4.5	KNNR 6/110/2 (2)	m2	90,00	 	 	
	Podbudowa zasadnicza z mieszanek mineralno - asfaltowych, grysowych, dla KR - 2, grubość warstwy po zagęszczeniu 6 cm					
RAZEM ELEMENT 4:	 	
5	NAWIERZCHNIA	
5.1	KNNR 6/1005/4	m2	726,00	 	 	
	Mechaniczne oczyszczanie istniejącej podbudowy jezdni, po sfrezowaniu nawierzchni bitumicznej					
5.2	KNNR 6/1005/7	m2	726,00	 	 	
	Skropienie istniejącej podbudowy jw. emulsją asfaltową szybkorozpadową w ilości 0,15 kg/m2 po odparowaniu					
5.3	KNNR 6/308/1 (2)	m2	726,00	 	 	
	Wykonanie warstwy wiążącej z betonu asfaltowego 0/16, grysowego, grubości 4 cm, dla ruchu kategorii KR-2					
5.4	KNNR 6/1005/7	m2	984,00	 	 	
	Skropienie  podbudowy emulsją asfaltową szybkorozpadową w ilości 0,30 kg/m2 po odparowaniu 					
5.5	KNNR 6/308/3 (2) [krotność: 1,17]	m2	984,00	 	 	
	Wykonanie warstwy wiążącej z betonu asfaltowego 0/16, grysowego, grubości 7 cm, dla ruchu kategorii KR-2					
5.6	KNNR 6/1005/7	m2	1 710,00   	 	 	
	Skropienie i warstwy wiążącej jw. emulsją asfaltową szybkorozpadową w ilości 0,15 kg/m2 po odparowaniu, po uprzednim oczyszczeniu w razie konieczności					
5.7	KNNR 6/309/2 (2) [krotność: 1,25]	m2	1 710,00   	 	 	
	Wykonanie warstwy ścieralnej z betonu asfaltowego 0/12,8 grysowego, grubości 5 cm, dla ruchu kategorii KR - 2					
RAZEM ELEMENT 5:	 	
6	ELEMENTY ULIC	
6.1	KNR 231/402/4	m3	44,67	 	 	
	Ławy pod krawężniki, betonowa z oporem z betonu C12/15, w ilości 0,065 m3/mb pod krawężniki i w ilości 0,030 m3/mb pod obrzeża 					
6.2	KNR 231/403/3	mb	525,00	 	 	
	Krawężniki betonowe 15 x 30 cm na podsypce cementowo - piaskowej 1:4 grubości 5 cm z wypełnieniem spoin piaskiem					
6.3	KNR 231/407/5	mb	264,00	 	 	
	Obrzeża betonowe, 30 x 8 cm na podsypce cementowo - piaskowej 1:4 grubości 2 cm z wypełnieniem spoin piaskiem					
6.4	KNNR 6/103/1	m2	480,00	 	 	
	Profilowanie i zagęszczanie podłoża pod warstwy konstrukcyjne zjazdów i chodników, wykonywane ręcznie, kategoria gruntu II					
6.5	KNNR 6/106/5 (1)	m2	480,00	 	 	
	Warstwa odcinająca, zagęszczanie mechaniczne, grubość warstwy po zagęszczeniu 10 cm, piasek - zjazdy i chodniki 					
6.6	KNNR 6/113/6	m2	480,00	 	 	
	Warstwa kruszywa łamanego, kamiennego 0/63 mm, grubość warstwy po zagęszczeniu 15 cm - zjazdy i chodniki					
6.7	KNNR 6/502/3 (2)	m2	27,00	 	 	
	Nawierzchnia z kostki brukowej, betonowej grubości 8 cm, na podsypce cementowo - piaskowej 1:4 grubości 4 cm, 
z wypełnieniem spoin piaskiem, kostka czerwona - zjazdy					
6.8	KNNR 6/502/3 (1)	m2	453,00	 	 	
	Nawierzchnia z kostki brukowej, betonowej grubości 8 cm, na podsypce cementowo - piaskowej 1:4 grubości 4 cm, 
z wypełnieniem spoin piaskiem, kostka szara - chodniki					
6.9	KALKULACJA INDYWIDUALNA	m2	117,00	 	 	
	Przełożenie chodnika z kostki brukowej betonowej grubości 8 cm, na podsypce cementowo - piaskowej 1:4 grubości 
4 cm 					
RAZEM ELEMENT 6:	 	
Razem wartość robót netto:	 	
Podatek VAT - ….. %	 	
Razem wartość robót brutto:	 	

UWAGA: 	
1.	Wykonawca jest zobowiązany wypełnić pola wartościami w PLN do drugiego miejsca po przecinku.
2.	Dozwolona jest zmiana formatu, formy układu tabeli pod warunkiem wymienienia wszystkich elementów zawartych w tabeli.
PODPIS:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 8 –Oświadczenie Wykonawcy o oddaniu zasobów do dyspozycji. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.21.2015.MK	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
ZOBOWIĄZANIE
do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia

Ja(/My) niżej podpisany(/ni) ………………….……………..……………… będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania:
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)

…………………………….………………………………….………………………………………………..……
(nazwa i adres  podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)

o ś w i a d c z a m(/y),
że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.), odda Wykonawcy

…………………………………………………………………....…………………………….…………….…….
(nazwa i adres  Wykonawcy składającego ofertę)

do dyspozycji niezbędne zasoby 1……………………………………………………………………………….
                                                                     (zakres udostępnianych zasobów)

na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.
Przebudowa ul. Rzecznej w Dębicy.
przez cały okres realizacji zamówienia  i w celu jego  należytego wykonania. 

Sposób wykorzystania w/w zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to 2: ………….

………………………………………………………………………………………………………………….......

Charakteru stosunku, jaki będzie łączył nas z wykonawcą 3: ………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….
Zgodnie z art. 26 ust. 2e ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.) odpowiadam solidarnie z Wykonawcą za szkodę Zamawiającego powstałą w skutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że                          za nieudostępnienie nie ponoszę winy. 
………………………………………………..
(miejsce i data złożenia oświadczenia)                
                                                                                        	………………….…………………..………………………
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania  oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)
1)	zakres udostępnianych zasobów niezbędnych do potwierdzenia spełniania warunku :
a)		wiedza i doświadczenie 
b)		potencjał techniczny (rodzaj, nazwa, model)
c)		osoby zdolne do wykonania zamówienia (imię i nazwisko, funkcja lub  zakres wykonywanych czynności)
d)		zdolności finansowe i ekonomiczne
2)	np. podwykonawstwo, konsultacje, doradztwo. W sytuacji gdy przedmiotem udzielenia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego podmiotu w wykonanie zamówienia, taki dokument powinien zawierać wyraźne nawiązanie do uczestnictwa tego podmiotu w wykonaniu zamówienia.
          3)         np. umowa cywilno-prawna, umowa o współpracy.